高血糖高渗综合征的诊治
高血糖高渗综合征的诊治
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患者老年男性，75岁。2016年7月14日夜间急诊入院。
入院前7 d无诱因出现左侧肢体无力，伴右侧肢体瘫痪加重，症状呈持续性(上肢不能持物，下肢不可行走)，当时可与家属交流，病程中伴有饮水呛咳，无恶心、呕吐、意识障碍、抽搐发作，就诊于当地医院，给予改善循环营养神经治疗(具体不详)，症状无缓解，14日晨上述症状加重，并伴有吞咽困难，言语不能，无法与家人交流，为求明确诊治遂来我院，发病以来，睡眠尚可，饮食欠佳，留置接尿器，数日未便。
既往脑出血病史5年，脑梗死病史，遗留右侧肢体活动不灵(上肢不可持物，下肢可行走)；糖尿病5年，口服格列齐特，血糖控制尚可；冠心病病史；无药物过敏史；否认传染病病史；无吸烟饮酒史。
入院时专科体检：一般状态差，体温37℃，脉搏122次/min，呼吸22次/min，血压126/72 mmHg；嗜睡，混合性失语，眼球运动检查无法配合，双侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，伸舌不配合，左上肢肌力3级，左下肢肌力2级，右上肢肌力1级，右下肢肌力3级，四肢腱反射对称存在，双下肢Babinski征阳性，脑膜刺激征阴性。其余检查无法配合。
辅助检查：血白细胞10.05×109/L,中性0.84，绝对值8.45×109/L。血镁1.15 mmol/L，血钾4.10 mmol/L，血钠181.60 mmol/L，血氯142.20 mmol/L，血尿素氮(BUN) 18.50 mmol/L，血肌酐125.70 μmol/L，血糖22.66 mmol/L, ALT 25.20 U/L, AST 46.70 U/L。尿常规：酮体1＋，尿蛋白弱阳性。
头颅磁共振血管成像(MRA)显示，双侧大脑后动脉硬化改变，局部狭窄。平扫后脑弥散成像显示，右侧脑室后角旁异常信号影，考虑急性期腔隙性梗死。
计算血浆有效渗透压为394.06 mmol/L。
诊断：高血糖高渗综合征、2型糖尿病、脑梗死。
给予患者持续心电监护、吸氧、监测血糖、改善循环、置胃管鼻饲补液，静脉滴注0.9%氯化钠溶液加胰岛素6 U/h降糖，待血糖降至15 mmol/L后改为5%葡萄糖液加胰岛素治疗，维持血糖波动于9～13 mmol/L。
7月15日患者仍昏迷状态，复查：血糖11.2 mmol/L,血镁1.16 mmol/L，血钾3.73 mmol/L，血钠171.20 mmol/L，血氯137.40 mmol/L, BUN 24.13 mmol/L，肌酐108.60 μmol/L，计算有效血浆渗透压为361.06 mmol/L。
继续予以积极补液、小剂量胰岛素持续静脉点滴，密切监测血电解质，改善循环、营养神经、纠正内环境紊乱。
7月16日患者神志改善，呼之可应，余体检同前。复查异常指标：血糖10.3 mmol/L，血镁1.06 mmol/L，血钾3.40 mmol/L，血钠154.60 mmol/L，血氯124.70 mmol/L，BUN 13.57 mmol/L，肌酐60.60 μmol/L,计算有效血浆渗透压为326.3 mmol/L。
早期是否能够明确诊断直接关系到患者的治疗及预后，所以急诊患者即使无糖尿病病史，但出现原因不明的失水、休克、昏迷、血压低而尿量多等情况，也应考虑到此病。对可疑者应立即查末梢血糖、电解质、血酮、血气分析或二氧化碳结合力、肌酐或BUN、尿糖和酮体等以肯定或排除本病。
根据2013年中华医学会糖尿病学分会发布的《中国高血糖危象诊断与治疗指南》，HHS的诊断标准为：(1)血糖≥33 mmol/L；(2)血浆有效渗透压≥320 mmol/L[血浆有效渗透压的计算公式：2× ([Na＋]＋[K＋])(mmoL/L)＋血糖(mmol/L)]。
补液是为了防止心血管性休克，维持血管内和血管外及肾灌注的稳定，包括经口服或鼻饲补液。因脱水、高渗的肠黏膜可迅速吸收水分，所以胃肠道补液可以减轻单纯静脉补液对HHS患者呼吸和循环的影响。24 h总的补液量应为100～200 ml/kg。
胰岛素应按每公斤体重每小时0.1 U连续静脉输注。若第1小时内血糖下降不足10%，则以0.14 U/kg静脉输注后继续以先前速度输注。
国内外均有报道[17,18]使用CRRT治疗HHS。研究认为早期给予CRRT治疗，能有效减少并发症的出现，减少住院时间，降低患者病死率。
原因如下：(1)CRRT可以有效、平稳地补充水分、降低血浆渗透压。(2)CRRT可清除体内代谢产物、循环中的炎性介质、内毒素，减少全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征(MODS)等严重并发症的发生。
HHS病死率高，治疗复杂，需要严密的监测。血糖应每隔1小时监测，及时调整胰岛素的输注。每2～4小时检查电解质、BUN、肌酐和血浆葡萄糖，直到患者症状稳定。并且监视治疗可能引起的相关并发症，防止发生低血糖和低血钾。
2015年英国糖尿病协会发布的《成人高血糖高渗状态管理指南》认为，当患者出现下列情况之一时，需要进入重症护理，并进行中央静脉插管：
(1)渗透压>350 mmol/L；
(2)血钠>160 mmol/L；
(3)血气分析pH<7.1；
(4)入院时，低钾血症(<3.5 mmol/L)，或高血钾(>6.0 mmol/L)；
(5)格拉斯哥昏迷评分<12分或异常警报、噪音、疼痛、反应迟钝等；
(6)动脉氧饱和度<92%(假设基线呼吸功能正常)；
(7)收缩压<90 mmHg；
(8)脉搏>100次/min或<60次/min ；
(9)尿排出量<0.5 ml·kg－1·h－1；
(10)血肌酐>200 μmol/L；
(11)低体温；
(12)大血管事件如心肌梗死或卒中；
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